Tribunale federale
Tribunal federal
I 556/06 {T 7}
Sentenza del 13 settembre 2007
II Corte di diritto sociale
Composizione
Giudici federali U. Meyer, Presidente,
Borella, Buerki Moreni, giudice supplente,
cancelliere Grisanti.
Parti
Ufficio dell'assicurazione invalidità del Cantone Ticino, via Canonico Ghiringhelli 15a, 6501 Bellinzona, ricorrente,
contro
G.________, opponente, rappresentato da L.________.
Oggetto
Assicurazione per l'invalidità,
ricorso di diritto amministrativo contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 16 maggio 2006.
Fatti:
A.
A.a Rilevando come i disturbi lamentati fossero riconducibili all'uso di sostanze stupefacenti e tenuto conto di come la tossicodipendenza non potesse considerarsi una malattia avente carattere invalidante, con decisione del 1° settembre 1997, cresciuta in giudicato incontestata, l'Ufficio AI del Cantone Ticino (UAI) ha respinto la richiesta di G.________, nato nel XXXX, di professione macellaio, tendente all'assegnazione di prestazioni AI.
A.b In data 24 ottobre 2003 l'interessato ha presentato all'amministrazione una nuova domanda di prestazioni, adducendo di soffrire di scompensi psicotici acuti e ripetuti con continui ricoveri.
Dopo aver assunto agli atti la documentazione medica relativa ai numerosi ricoveri presso la Clinica X.________, i rapporti medici dei Servizi psico-sociali che si sono occupati dell'interessato dal 1996, quelli redatti dai sanitari delle Comunità presso cui l'assicurato ha risieduto a fini terapeutici ed aver infine sottoposto gli atti per esame al Servizio medico regionale dell'AI (SMR), con decisione del 14 giugno 2004, confermata il 21 luglio 2005 in seguito all'opposizione interposta dall'assicurato e dal suo curatore, L.________, l'amministrazione ha respinto la richiesta, in quanto i rapporti medici attestavano ripetutamente scompensi su abuso di sostanze stupefacenti ed era pertanto impossibile affermare che in fase di astinenza potesse persistere un disturbo psichiatrico con influsso sulla capacità lavorativa.
B.
G.________ si è aggravato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, adducendo di risiedere a V.________ dal mese di febbraio 2005, di non fare più uso di sostanze stupefacenti da circa sei mesi e di soffrire di un danno psichico "a prescindere dalla tossicodipendenza".
Per giudizio del 16 maggio 2006 la Corte cantonale ha accolto il gravame nel senso che, annullato il provvedimento impugnato, ha rinviato gli atti all'UAI affinché procedesse ad ulteriori accertamenti. Secondo il Tribunale adito, pur essendo i disturbi deliranti accusati dall'assicurato da mettere in relazione con la tossicodipendenza, non si poteva tuttavia escludere che l'abuso di sostanze avesse provocato un danno alla salute invalidante di natura psichica che doveva ancora essere approfondito.
C.
L'UAI ha interposto ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale). Allegando un rapporto medico del dott. L.________ del SMR, l'amministrazione chiede l'annullamento della pronunzia cantonale e la conferma della decisione su opposizione impugnata. Dei motivi si dirà, per quanto necessario, nei considerandi.
Mentre l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali ha rinunciato a determinarsi, l'assicurato, tramite il curatore, osserva che, malgrado la completa astinenza, ormai perdurante da due anni, la situazione di salute non sarebbe mutata.
D.
Mediante scritto del 14 maggio 2007 l'UAI ha trasmesso copia del rapporto 4 maggio 2007 dell'A._________ attestante un recente ricovero - avvenuto dal 9 marzo al 17 aprile 2007 - presso la Clinica X.________ per una sindrome delirante non associabile all'uso di sostanze stupefacenti, bensì a una patologia psichica.
Diritto:
1.
1.1 La legge federale sul Tribunale federale del 17 giugno 2005 (LTF; RS 173.110) è entrata in vigore il 1° gennaio 2007 (RU 2006 1205, 1241). Poiché la decisione impugnata è stata pronunciata precedentemente a questa data, la procedura resta disciplinata dall'OG (art. 132 cpv. 1 LTF; DTF 132 V 393 consid. 1.2 pag. 395).
1.2 Dal momento che il presente ricorso è stato interposto prima del 1° luglio 2006, il potere cognitivo della Corte giudicante è regolato dall'art. 132 OG nella versione in vigore fino al 30 giugno 2006 (cifra II lett. c della legge del 16 dicembre 2005 concernente la modifica della LAI).
2.
Mediante il proprio ricorso di diritto amministrativo l'UAI censura il giudizio di rinvio della Corte cantonale e fa sostanzialmente valere che una valutazione psichiatrica adeguata potrà se del caso solo essere effettuata nell'ambito di una nuova domanda, non essendo comprovato, al momento determinante della decisione su opposizione in lite, un periodo di astinenza dall'uso di sostanze stupefacenti della durata di almeno sei mesi.
3.
3.1 L'autorità giudiziaria di prima istanza ha già esposto correttamente le norme e i principi giurisprudenziali disciplinanti la materia, e più in particolare i principi regolanti il diritto a una rendita d'invalidità. A tale esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione. Giova nondimeno ribadire che tra i danni alla salute psichica devono essere annoverate - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia e che il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2007, consid. 4). Conformemente alla prassi di questa Corte, le varie forme di dipendenza, in particolare l'alcolismo e la tossicodipendenza, non costituiscono di per sé un'invalidità ai sensi della LAI, ma possono comunque assumere rilievo dal punto di vista dell'assicurazione invalidità se hanno causato una malattia o un infortunio con effetti limitanti la capacità lavorativa oppure se esse medesime sono la conseguenza di un pregiudizio fisico o mentale con valenza patologica (cfr. DTF 124 V 265 consid. 3c pag. 268; 99 V 28 consid. 2; cfr. pure VSI 2002 pag. 32 consid. 2a; 2001 224 consid. 2b in fine con riferimenti).
3.2 La pronuncia cantonale, cui si rinvia, ha infine pure giustamente esposto il sistema di confronto dei redditi per la determinazione del grado d'invalidità di assicurati esercitanti un'attività lucrativa (art. 16 LPGA e art. 28 cpv. 2 LAI [nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2002 per quanto concerne la situazione di fatto realizzatasi fino a questa data]; DTF 129 V 222; 128 V 174), i compiti del medico nell'ambito di questa valutazione e il valore probatorio generalmente riconosciuto ai referti medici fatti allestire da un tribunale o dall'amministrazione conformemente alle regole di procedura applicabili (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261, 351 consid. 3b/ee pag. 353).
4.
4.1 In concreto, dai documenti medici agli atti emerge che G.________ ha soggiornato presso la Clinica X.________ per scompenso psicotico acuto di probabile origine esogena (su tossicodipendenza) una prima volta nel giugno 1996. Il successivo mese di novembre l'opponente ha dovuto essere ricoverato presso l'Ospedale C.________ - a cui il paziente era già noto da circa due anni per uso di cocaina - per politossicomania (cannabis, eroina, anfetamine, cocaina) con overdose e insufficienza respiratoria globale. Nel mese di febbraio 1997 vi sarebbe stato un nuovo ricovero urgente e in seguito per circa un anno e mezzo l'interessato ha soggiornato presso il Centro B.________. Uno scompenso non documentato sembra essersi verificato pure nel 1998.
Dopo un nuovo ricovero presso la Clinica X.________ intervenuto dal 6 luglio al 29 agosto 2001, durante il quale il paziente è stato curato con neurolettici, egli ha risieduto presso la Fondation L.________, che si occupa del trattamento e del reinserimento di persone dipendenti dal 12 novembre 2001 al 5 agosto 2002. Da un rapporto 9 giugno 2005 del medico curante, dott. B.________, emerge che l'assicurato "présente un état délirant chronique avec des épisodes florides comme ceux qu'il a connu en 1996, 1998 et 2001. M. G.________ n'a aucune conscience morbide de son état psychique et s'oppose à toute prise de médicaments, seul moyen pour faire disparaître les éléments productifs de sa maladie. Depuis le début de sa vie active, M. G.________ a mis en péril ses acquits (sic) socioprofessionnels non seulement pendant les périodes critiques mais également quand le vécu délirant semble contenu. L'effet des stupéfiants consommait (sic) par M. G.________ ne fait qu'aggraver des troubles psychiques préexistants à la toxicomanie". Il medico curante ha inoltre precisato che "durant ce séjour, où il a pu rester abstinent de toute prise de drogues, M. G.________ s'est régulièrement opposé à poursuivre son traitement neuroleptique Dépôt en menaçant d'interrompre sa thérapie résidentielle si nous n'accédons pas à sa demande. Nous avons certes réajusté à la baisse sa dose de neuroleptique sans l'arrêter [...]. Encouragé par son abstinence et à la faveur d'une offre d'emploi [...], M. G.________ interrompt abruptement son traitement le 5 août 2002 [...]. Le pronostic ne nous paraît pas favorable si M. G.________ interrompt définitivement son traitement neuroleptique".
4.2 In occasione della domanda di rendita presentata nel 2003 il medico curante, dott. R._________, ha diagnosticato psicosi con stato dopo scompensi recidivanti, ex politossicodipendenza e abuso di cannabinoidi regolare, attestando un'incapacità lavorativa dell'80% dal 6 settembre 2002, pur dando atto di un netto miglioramento dello stato psichico sotto cura medicamentosa.
In quell'anno l'opponente ha soggiornato nuovamente presso la Clinica X.________ dal 1° aprile al 12 maggio 2003 e ulteriormente, per la sesta volta, dal 15 al 17 settembre 2003 per stato di astinenza da oppioidi non complicato e disturbo delirante in trattamento neurolettico. Nei rapporti medici è stato in particolare precisato che l'aggravarsi della sintomatologia psicotica seguiva tempi sempre più ravvicinati.
Dal 6 maggio al 16 giugno 2004 l'interessato è stato degente per la settima volta presso la Clinica X.________. I medici hanno diagnosticato una sindrome psicotica acuta prevalentemente delirante (ICD10 F23.3) nonché una sindrome e disturbi psichici e comportamentali dovuti all'uso di sostanze stupefacenti multiple (ICD10 F19.1). In questa occasione gli specialisti intervenuti, nel loro rapporto del 24 giugno 2004, hanno osservato che "sotto questa terapia (neurolettica, ndr) la sintomatologia è gradualmente rientrata ed abbiamo assistito ad un miglioramento delle condizioni psicofisiche generali del paziente. Permane in ogni caso un'ideazione delirante che fa parte di un quadro ormai cronico che non risponde alla terapia farmacologica. Durante la degenza il paziente ha fatto delle ricadute nell'abuso di cannabis, che inevitabilmente provocavano una forte agitazione ed irrequietezza con forte ripresa dell'ideazione delirante".
Dal referto del Servizio psico-sociale di L.________ del 28 luglio 2004 risulta inoltre che "dal profilo clinico osservato ambulatorialmente nonché dalle osservazioni fatte in ambiente stazionario, è possibile affermare che il disturbo di cui il paziente soffre sia primariamente il disturbo psicotico, con contenuto prevalentemente delirante; il paziente si sente spesso perseguitato, controllato [...]. Il paziente si fida poco dei curanti nonché delle terapie somministrate, che accetta purtroppo per breve tempo prima di interromperle contro il parere medico, probabilmente su suggerimento persecutorio di veneficio e come consiglio ricevuto da dispercezioni uditive. È probabile che il paziente abbia una minima consapevolezza del disturbo che tende a curare con l'assunzione di sostanze stupefacenti che se da una parte possono generare un'effimera riduzione della tensione interiore, dall'altra purtroppo rendono più difficile la presa a carico del paziente. Dall'osservazione dell'andamento clinico negli ultimi anni è molto probabile che il caso abbia un'evoluzione infausta e che presenti costantemente in modo cronico il disturbo di base associato a momenti di esacerbazione più acuta, in relazione sia all'interruzione della terapia farmacologica, sia all'assunzione delle sostanze psicoattive. Crediamo dunque che il disturbo di base che ha compromesso l'esistenza e dunque le capacità lavorative del paziente, sia da ravvisare nel disturbo psicotico, mentre l'uso di sostanze rivestirebbe valenze molto minori".
In data 8 marzo 2005 i medici della Clinica X.________ hanno attestato un ulteriore ricovero intervenuto dall'11 dicembre 2004 al 18 febbraio 2005, diagnosticando schizofrenia paranoide (ICD10 F20.0) e sindrome di dipendenza da sostanze psicoattive multiple o da altre sostanze attualmente in astinenza ma in ambiente protetto (ICD10 F19.21). Dal rapporto emerge inoltre che "con il miglioramento del quadro psicopatologico, il paziente ha espresso la volontà di intraprendere un percorso comunitario che gli permettesse di mantenere una stabilità psichica grazie all'assunzione regolare della terapia neurolettica e di tutelarsi dall'abuso di sostanze psicoattive (cosa che il paziente probabilmente fa allo scopo di automedicarsi)".
Il paziente è quindi stato trasferito presso la Comunità V.________ e sottoposto a terapia ambulatoriale coatta. In data 9 settembre 2005 i medici del Servizio psico-sociale di V.________ hanno dichiarato che "il paziente è attualmente astinente dal consumo di sostanze psicotrope e mostra in effetti un accettabile compenso psicotimico, grazie ad un'adeguata terapia neurolettica che il paziente assume finalmente regolarmente. La terapia proposta ha permesso un discreto miglioramento della sintomatologia florida (allucinazioni uditive, idee di riferimento, dispercezioni corporee e soprattutto vissuti persecutori), mentre si è mostrata per il momento efficace solo in parte riguardo a una sintomatologia negativa (affettività appiattita, emotività scarna, povertà dell'eloquio). Tali aspetti sono sicuramente da riferire a un'evoluzione schizofrenica, che appare sicuramente non direttamente collegata al consumo di sostanze stupefacenti. Il paziente soffre infatti di Schizofrenia paranoide e necessita di una terapia neurolettica regolare, senza la quale la stabilità psichica sarebbe gravemente compromessa. Il consumo di sostanze stupefacenti sarebbe deleterio in quanto porterebbe a una chiara esacerbazione del quadro clinico ma non sembra ormai essere una componente essenziale per un nuovo possibile scompenso psicotico".
5.
Alla luce di quanto emerso dalla documentazione medica summenzionata questa Corte non può che allinearsi alle conclusioni a cui è giunta la Corte cantonale. In effetti, contrariamente a quanto sostiene l'UAI, gli atti sembrerebbero evidenziare che l'assicurato non ha consumato droghe per ben due volte per la durata di ben oltre sei mesi, e meglio tra il 2001 e il 2002 nonché a partire dall'ultimo ricovero in Clinica X.________, risalente all'11 dicembre 2004, e perlomeno fino al mese di settembre 2005.
In tale occasione egli non avrebbe fatto uso di stupefacenti contrariamente a quanto avvenuto durante il ricovero in Clinica X.________ del maggio/giugno 2004. Quest'ultimo episodio (isolato secondo gli atti) non può inoltre essere generalizzato, come sembra invece lasciar intendere l'UAI. Come detto, un periodo di astinenza della durata di oltre sei mesi risulterebbe attestato dai medici curanti proprio durante l'ultimo ricovero in Clinica X.________ e altresì durante il successivo soggiorno presso V.________. In tale periodo lo stato di salute dell'assicurato si sarebbe nuovamente stabilizzato, tuttavia non principalmente grazie all'astinenza, bensì all'assunzione costante di neurolettici, cura che l'assicurato sembra finalmente aver accettato. Già in rapporti precedenti del resto i medici avevano ripetutamente osservato che grazie alla presa regolare di questo medicamento lo stato di salute del paziente migliorava chiaramente, mentre che, malgrado l'astinenza, in caso di mancata assunzione dei medicamenti, la prognosi doveva ritenersi sfavorevole.
In simili circostanze risulta difficile comprendere i motivi per i quali l'UAI, tramite il proprio medico, sostenga che un esame del danno alla salute e del suo carattere invalidante non possa essere effettuato nell'ambito della presente procedura. Come precisato dal Tribunale cantonale, il rapporto del Servizio psico-sociale del 9 settembre 2005 attesta fatti rilevanti per il giudizio in quanto il soggiorno presso V.________ è iniziato nel febbraio 2005, immediatamente dopo la dimissione dalla Clinica X.________, mentre la decisione impugnata è datata 21 luglio 2005. Dal ricovero in Clinica X.________ dell'11 dicembre 2004 alla pronuncia della decisione impugnata sono quindi trascorsi oltre sette mesi.
Al riguardo va ancora evidenziato che per costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta sì di principio la legalità della decisione su opposizione deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata emanata; ciò non toglie tuttavia che fatti verificatisi ulteriormente possano eventualmente imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (v. DTF 99 V 98 consid. 4 pag. 102 ).
Ne consegue che il rapporto del 9 settembre 2005, oltre ad attestare fatti rilevanti per il giudizio, indica pure che l'astinenza si è consolidata, confermandone la rilevanza ai fini dell'esame dello stato di salute psichico dell'assicurato e delle conseguenze sulla capacità lavorativa.
I documenti del resto attestano un ulteriore prolungato periodo di astinenza e meglio da novembre 2001 al 5 agosto 2002 in occasione del soggiorno presso la Fondation L.________, durante il quale il danno alla salute era sempre presente e curato con neurolettici (seppure in dose limitata per volere dell'assicurato che non accettava la cura). Il rapporto 9 giugno 2005 del dott. B.________ riferisce così di un disturbo delirante e di una sindrome da dipendenza da più sostanze psicoattive in astinenza sebbene in luogo protetto (ICD10 F19.21), che avrebbero peraltro determinato una totale incapacità al lavoro dell'assicurato. Per il resto il curante ha espresso una prognosi infausta senza questi medicamenti.
E così è stato, in quanto dagli atti risulta che la sola astinenza non ha permesso all'assicurato di condurre una vita normale malgrado l'impiego a tempo pieno reperito presso la M.________. Dopo aver infatti interrotto improvvisamente il trattamento il 5 agosto 2002, l'assicurato ha lavorato soltanto fino al 30 agosto 2002, dopodiché, senza giustificarsi, non si è più presentato al lavoro ed è stato licenziato.
Alla luce di quanto sopra esposto, questa Corte non può che confermare il giudizio cantonale di rinvio, e pertanto respingere il ricorso, in quanto infondato.
6.
Vertendo sull'assegnazione o il rifiuto di prestazioni assicurative, la procedura è gratuita (art. 134 OG, nella versione in vigore fino al 30 giugno 2006).
Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:
1.
Il ricorso di diritto amministrativo è respinto.
2.
Non si percepiscono spese giudiziarie.
3.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
Lucerna, 13 settembre 2007
In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
Il presidente: Il cancelliere: